La neurocirugía funcional es una especialidad de la Neurocirugia, la cual deriva su nombre de los objetivos que persigue: la reparacion o mejoria de la funcion del sistema nervioso a traves de procedimientos quirurgicos. La cirugía funcional ha tenido épocas de gran actividad y de declive; en la actualidad ha resurgido, debido a una combinación de factores que han permitido que los procedimientos quirúrgicos se desarrollen con mayor precisión y menor morbilidad.

El éxito quirúrgico depende de tres factores fundamentales: la experiencia del equipo quirúrgico, la disponibilidad de tecnología y la presencia de protocolos institucionales.

Tipos de Neurocirugia Funcional

Las cirugias pueden realizarse a nivel craneal o espinal. En general, los procedimientos espinales se indican en casos de dolor, incontinencia o espasticidad.

Neurocirugia funcional para dolor y espasticidad (por brevedad se mencionan solo algunos ejemplos):

Procedimientos ablativos:

  • – Cordotomias, mielotomias y otros procedimientos lesionales en dolor por cancer.
  • – Gangliolisis de nervios craneales para neuralgias.
  • – Rizotomia para espasticidad.
  • – Procedimientos de estimulacion medular y bombas de infusion intratecal.
  • – Sindrome de espalda baja fallida.
  • – Dolor refractario a manejo medico y con las anteriores cirugias.
  • – Síndrome doloroso regional complejo .
  • – Angina de pecho.
  • – Dolor por cancer.

Las cirugias intracraneales se realizan en pacientes con movimientos anormales, trastornos psiquiátricos, epilepsia y en algunos tipos de dolor. Mecanismo de acción de un sistema de estimulación cerebral profunda (ECP).  La cirugia intracraneal más frecuente es la ECP. La estimulación cortical se emplea en algunos casos de dolor.

Para entender el mecanismo de acción de la estimulación cerebral profunda, hay que discutir la causa de la mayoría de trastornos de la función del sistema nervioso: la ausencia o el exceso de uno o varios neurotransmisores necesarios para la estabilidad de una red neural. Esta alteración quimica produce una actividad eléctrica anormal que conlleva a los síntomas; temblor, rigidez, depresion entre otros.

El neuroestimulador implantado en el cerebro produce una corriente eléctrica que mejora la funcion del circuito neural y con ello mejora los síntomas.

Aspectos técnicos de la cirugia de ECP

Los componentes del sistema son electrodos, que mediante cables de extensión se conectan a un generador de pulso o marcapasos. La cirugía de neuroestimulacion cerebral implica introducir uno o varios electrodos a un sitio puntual del cerebro mediante la utilización de tecnología de punta: Estereotaxia con sistemas de planificación estereotactica avanzada o neuronavegación.

El blanco o destino cerebral del electrodo es generalmente muy pequeño, entre 2 a 6 milímetros, lo cual hace que la técnica para llevar el electrodo tenga que ser altamente precisa. Adicionalmente, mediante la ayuda de software tridimensionales avanzados, se tiene que hacer una planificación de la entrada y la llegada al sitio de interés de una forma minimamente invasiva, evitando lesionar areas cerebrales elocuentes o vasos sanguíneos. La lesión de estas estructuras produce complicaciones severas y ponen en riesgo de muerte al paciente (figura 2).

La cirugia concluye con la conexión del electrodo a un generador de pulso (marcapasos).

Implicaciones de personal

Los hospitales sin experiencia previa o con poca experiencia en neurocirugia funcional deben tener en cuenta que la realización de estas cirugias implica una serie de requerimientos tecnológicos y de personal tanto para la cirugia como para el seguimiento.

A diferencia de otros tipos de cirugias en Neurocirugia Funcional es tan importante la correcta realización del procedimiento como el seguimiento del paciente.

La razón de esto es que los dispositivos implantados requieren ajustes o programacion de los parámetros eléctricos sin los cuales la cirugia fracasa. El implante es solo una fase del tratamiento; la programación del dispositivo es la que va a permitir la mejoria sintomatica. Es frecuente ver malos resultados y quejas de los pacientes cuando no se contempla el seguimiento como una parte integral de la cirugia. Por ende, la institución debe contar no solo con un neurocirujano especialista en neurocirugia funcional, si no que ademas debe disponer de un grupo de neurologos, psiquiatras y rehabilitadores con experiencia en la programación de los dispositivos y en la rehabilitacion integral del paciente y su familia. Debe entenderse que este proceso de seguimiento es de por vida.

El mismo equipo humano tiene una responsabilidad que no es menor y es la adecuada selección del candidato a cirugia. Es tan grave operar un paciente mal escogido, como negarle la cirugía a un candidato óptimo.

Indicaciones para ECP

Las enfermedades que más frecuentemente se benefician de ECP son los movimientos anormales, tales como enfermedad de Parkinson, distonía, temblor y hemibalismo. Hay casos de pacientes con enfermedades psiquiátricas severas que se pueden beneficiar de ECP, en particular el síndrome de Tourette, el desorden obsesivo compulsivo y la agresividad.

En general es candidato a cirugía el pacientes con una enfermedad que no responde a manejo médico y que no tiene contraindicaciones. La primera condición se refiere al concepto de refractariedad a manejo médico; cuando los síntomas son incapacitantes a pesar de manejo farmacológico adecuado. La ausencia de contraindicaciones se refiere a que se deben excluir pacientes en los que existan comorbilidades importantes o tratar estas antes de cirugía, puesto que una patología adicional no tratada puede opacar un buen resultado motor.

Hoy en día se recomienda que los pacientes que pueden mejorar con la cirugía funcional y en los que hay falla del manejo médico no sean llevados tardíamente a cirugía, que esta no sea considerada último recurso, ya que si el paciente llega muy deteriorado al procedimiento, este puede estar contraindicado o no mejorarlo de forma importante.

Avances en neurocirugia Funcional

La neurocirugía funcional ha tenido épocas de gran actividad y de declive. Desde el inicio de la decada de los años 80 ha tenido un auge en gran medida relacionado con el advenimiento y mayor disponibilidad de las distintas técnicas de neuromodulacion. La necesidad de ofrecer alternativas de tratamiento a pacientes refractarios a manejo medico, los avances en el entendimiento de la fisiopatologia del sistema nervioso, el refinamiento en las neuroimagenes y en la técnica neuroquirúrgica también han contribuido .

En adicion a los procedimientos de neuromodulacion craneal, estan los procedimientos lesionales o ablativos cerebrales, en los cuales se realiza una lesión pequeña en el area cerebral disfuncional para mejorar el cuadro sintomatico.

Los blancos más utilizados para manejo de movimientos anormales son el tálamo (talamotomía), globo pálido interno (palidotomía) o subtálamo (subtalamotomía). Las cirugías ablativas solo deben realizarse de forma unilateral, dado que el riesgo neurológico de lesiones bilaterales es inaceptablemente alto. La única excepción son algunas cirugias para trastornos psiquiátricos que casi siempre deben ser realizadas bilateralmente.

Por su carácter destructivo se habian relegado, pero en fecha reciente se han desarrollado tecnologias que han incrementado la seguridad de las cirugias ablativas. Estas incluyen el ultrasonido de alta frecuencia, el uso de láseres y la radiocirugia. Estas tecnologías estan, con la excepción de la radiocirugia, en desarrollo y definiendo su papel dentro de la neurocirugia funcional. En manos expertas tienen buenos resultados en casos seleccionados. En general, se prefiere la neuroestimulacion por su carácter no destructivo.

Son candidatos a neuroablacion los pacientes que no sean candidatos a ECP o aquellos con ciertas patologias en donde la ablacion ha mostrado resultados consistentemente buenos.

La mayor parte de cirugías cuyo objetivo es reparar la causa de la enfermedad, se denominan restaurativas e incluyen transplantes de neuronas o células madre, infusión de genes o factores de crecimiento. Se encuentran como grupo, en fase experimental.

En Latinoamerica la cirugia funcional ha llegado a la mayoría de paises para mejorar la calidad de vida de los pacientes. Como especialidad hay un número creciente de neurocirujanos que practican la neurocirugia funcional como lo revelan recientes encuestas.

Costo efectividad

La mayoría de países de Latinoamerica invierten aproximadamente el 7% del producto interno bruto en salud. En contraste, Estados Unidos dd Norteamerica invierte alrededor del 16% y Europa occidental el 9% en promedio. Este presupuesto se debe distribuir para cubrir todas las enfermedades y medidas preventivas para todos los pacientes asegurados.

Las cirugias funcionales en general son de alto costo, en especial cuando se considera el valor a pagar por cirugia a corto plazo. Si se analiza el costo de un manejo cronico de dolor o movimientos anormales se constatara no solo el alto costo de los medicamentos, si no de las complicaciones que se derivan de una de estas patologías cuando no están controladas.

La mejoria en la calidad de vida con neurocirugia funcional genera un beneficio que va mas alla del bienestar del paciente y que se traslada a una reducción mensurable en las complicaciones mencionadas y a una reducción en el consumo y costo de medicamentos, segun la patologia analizada. Analizar costos en el largo plazo arroja una perspectiva positiva para la neurocirugia funcional. Es recomendable incluir estas tecnologías en los presupuestos de salud, adaptandose financieramente a la realidad de cada pais, y no cubrir caso a caso. Para ello existen diversas figuras como pagos globales prospectivos o asignaciones presupuestales tipo bolsa, los cuales permiten una mejor planificación presupuestal para el sistema de salud.

Estas consideraciones aplican para los sistemas de salud en Latinoamerica.

ILANS (Instituto Latino Americano de Neurología y Sistema Nervioso) es una institución habilitada que cuenta con profesionales altamente especializados cuya fortaleza se fundamenta en el trabajo interdisciplinario con calidad humana. Uno de los programas en los que somos lideres es el de neurocirugia funcional.